onkologiepartner.de - 18. Deutscher Interdisziplinärer Schmerzkongress : Moderne Schmerztherapie: Individuell, umfassend, flexibel

18. Deutscher Interdisziplinärer Schmerzkongress : Moderne Schmerztherapie: Individuell, umfassend, flexibel

Nach wie vor gilt die Schmerztherapie in Deutschland als Randgebiet. Dabei sind gerade Tumorpatienten und Patienten mit lebensbegrenzenden Erkrankungen auf eine effiziente Schmerzlinderung angewiesen. Welche Fortschritte die Schmerztherapie in Deutschland gemacht hat, zeigte der 18. Deutsche Interdisziplinäre Schmerzkongress, der vom 15.–17. März 2007 in Frankfurt stattfand.

Themenschwerpunkte waren die Fortschritte in der Pharmakotherapie, die Beherrschung der Nebenwirkungen sowie die interdisziplinäre Schmerztherapie. „Insbesondere soll der Kongress auch Lösungsmöglichkeiten für den Konflikt zwischen politischen Vorgaben und den Bedürfnissen der Patienten aufzeigen“, sagte Gerhard Müller-Schwefe in seinem Grußwort.

Morphin kein Goldstandard: Morphin ist kein Goldstandard – diese Botschaft war Enno Freye von der Universität Düsseldorf wichtig. In seinem Vortrag „Opioide – differenziert betrachtet“ zitierte er aus einem Rundschreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin vom August 2006. Der Brief erweckt den Eindruck, dass Morphin wegen des günstigeren Preises im Rahmen der Schmerztherapie in der Stufe III als Analgetikum der ersten Wahl zu verordnen sei: „Eine Überlegenheit dieser Substanzen (Fentanyl, Buprenorphin, Hydrocodon, Oxycodon, Anm. d. Red.) besteht nicht. Die Kosten sind jedoch im Vergleich zu Morphin doppelt bis dreifach so hoch“, so die KV. Enno Freye warnte davor, Morphin als Goldstandard anzusehen. Denn die geringeren Kosten müssen oft mit stärkeren Nebenwirkungen bezahlt werden.

Kurzer Weg zur Obstipation: Die wichtigste Morphinnebenwirkung ist die Obstipation; fast 90% der Patienten leiden darunter. Deshalb sollte Morphin immer gemeinsam mit einem Laxans verordnet werden. In der palliativen Situation ist das oft schwierig, z. B. wenn der Patient schlecht Schlucken kann, keine größeren Flüssigkeitsmengen mehr aufnehmen kann oder Injektionen nicht in Frage kommen. Gelingt die Laxanzientherapie, muss der Patient unter Umständen Stuhlgang in eine Windel machen, was außerordentlich unangenehm ist. „Obstipation am Lebensende hat auch mit Würde zu tun“, betonte Hanna Ludwig vom Sana Klinikum in Remscheid in ihrem Vortrag „Schmerztherapie und Symptomkontrolle – ein Gratwanderung“. Alternativen zu Morphin, bei denen es weitaus seltener zur Obstipation kommt, sind Fentanyl TTS und Buprenorphin TDS. Sie führen in weniger als 4% der Fälle zu Obstipation. Obstipation und eine weitere Nebenwirkung des Morphins, die Verwirrtheit, sind oft auch die Gründe, warum Patienten Morphin in der Sterbephase ablehnen. Daher sollte bereits zu Beginn einer Schmerztherapie das für den Patienten optimale und nebenwirkungsärmste Medikament ausgewählt werden.

Metabolitenwirkung beachten: Eine große Rolle für die Verträglichkeit eines Opioids spielt seine Pharmakokinetik. Häufig verstoffwechseln gerade ältere Menschen Medikamente nur unzureichend und es sammeln sich Metabolite an. „Ebenso wie im Alter die Muskelmasse abnimmt, nimmt trotz konstanter Serumkreatininwerte auch die glomeruläre Filtrationsrate ab“, erläuterte Enno Freye. Dies schlägt sich insbesondere bei einer längerfristigen Therapie mit Morphin nieder. So reichert sich beispielsweise der Metabolit Morphin-6-Glucoronid an, eine Substanz, die an eine eigene Opioidbindestelle ankoppelt. Dadurch kann es zu Vergiftungserscheinungen, Übelkeit, Erbrechen, Gedächtnisstörungen und – mit einer Häufigkeit von 4–11% – sogar zu Halluzinationen kommen. Weil dieses Stoffwechselprodukt über eine eigene analgetische Wirkung verfügt, muss auch mit Atemdepressionen gerechnet werden.

Nebenwirkungsarme Alternativen: Fentanyl, Methadon, Buprenorphin und Hydromorphon haben keine oder nur wenige pharmakologisch aktive Metabolite. Unter Hydromorphon klagen deshalb insbesondere ältere Patienten seltener über Müdigkeit, Übelkeit und Obstipation. „Gerade Tumorschmerzpatienten vertragen Hydromorphon besser als Morphin“, so Enno Freye.
Unterschiede bestehen auch zwischen transdermalen Opioiden. Bei Patienten mit Nieren- und Leberfunktionsstörungen sollte eher transdermales Buprenorphin gegeben werden als retardiertes Morphin oder transdermales Fentanyl. Denn bei Niereninsuffizienten Patienten akkumulierten nach Buprenorphin-Gabe weder Muttersubstanz noch Metabolite. Die bei gestörter Nierenfunktion mangelhafte Fentanyl-Clearance kann dagegen zu einer Opioid-Intoxikation führen. Eine Studie von Freye und Kollegen, die kürzlich in Pain Practice publiziert wurde, dokumentierte den vorteilhaften Effekt einer Umstellung von retardiertem Morphin auf transdermales Buprenorphin. Hatten vor dem Wechsel 5% der Patienten ihre Schmerzlinderung als gut bis sehr gut bewertet, so waren es nach dem Wechsel 77%. Auch die Einschätzung der Schlafqualität als gut oder sehr gut stieg von 14 auf 74%.

Biorhythmus der Schmerzen: Neben einer individuellen Auswahl der Schmerzmedikation spielt auch der Einnahmezeitpunkt eine Rolle. Die meisten physiologischen Funktionen haben tagesrhythmische Schwankungen, auch das Schmerzempfinden. „Daher sollte die Schmerztherapie flexibel an den täglichen Schmerzrhythmus angepasst werden“, sagte Uwe Junker vom Sana Klinikum in Remscheid in seinem Vortrag „Tagschmerz – Nachtschmerz: Was Patienten wirklich brauchen“. So ist beispielsweise bekannt, dass Patienten mit Osteoarthroseschmerz abends den höchsten Substanzbedarf haben und Tumorpatienten morgens geringere Analgetikadosen benötigen als den Rest des Tages. Individuelle Schmerztherapie findet in Deutschland allerdings kaum statt. So liegt der Anteil von transdermalem Fentanyl, also einer unflexiblen Galenik, an den verordneten starken Opioiden bei 78%. „In keinem zivilisierten Land der Welt wird soviel Fentanyl verpflastert wie in Deutschland“, sagte Uwe Junker. „Pflaster-Patienten“ sind in der Nacht oft überdosiert und benötigen tagsüber häufiger eine analgetische Bedarfsmedikation als Patienten, die ein modernes orales Retardopioid wie beispielsweise Hydromorphon erhalten.

Flexible Gabe: Eine flexibele Schmerztherapie ließe sich in idealer Weise mit einer zweimaligen Gabe eines oralen retardierten Basisopioids – gegebenenfalls in unterschiedlicher Dosis – verwirklichen. Eine Multicenterstudie mit knapp 1.300 Patienten von Till Wagner vom Medizinischen Zentrum Kreis Aachen stützt diese Einschätzung. Bei rund der Hälfte der Studienteilnehmer variierten die Schmerzen abhängig von der Tageszeit. Tumorpatienten hatten nachts, multimorbide Patienten tagsüber die stärksten Schmerzen. Solche Schwankungen ließen sich mit einem oralen retardierten Opioid zweimal täglich lindern. Passten die Ärzte die Schmerzmittelgabe an den individuellen Bedarf an und gaben morgens und abends Hydromorphon, verringerten sich nach einer Woche bei über 92% der Patienten die Schmerzen und die Schmerzschwankungen. Die Lebensqualität verdoppelte sich. Thomas Nolte vom Schmerz- und Palliativzentrum in Wiesbaden wies in seinem Vortrag „Wege aus der Dosiseskalation durch bedarfsadaptierte Opioidtherapie“ darauf hin, dass flexible Therapiestrategien nicht nur Schmerz- und Symptomkontrolle fördern, sondern auch eine Dosiseskalation verhindern.

Unerwartete Phänomene: Zu einer individuellen und flexiblen Schmerztherapie gehört auch eine gute Kommunikation zwischen Ärzten, Pflegepersonal, Patienten und Angehörigen. Gerade in der palliativen Situation spielt sie eine entscheidende Rolle. Stein Husebö vom Universitätsklinikum im norwegischen Bergen schilderte dazu in seinem Vortrag „Kommunikation und Ethik“ ein eindringliches Beispiel. Ein älterer, schwer dementer Patient hörte von einem Tag auf den anderen auf zu essen, zu trinken und zu sprechen. Er hatte keine Angehörigen mehr. Das Palliativteam aus Ärzten und Pflegern setzte sich daraufhin zusammen, um zu entscheiden, ob und welche therapeutischen Schritte eingeleitet werden sollten. Hat er Schmerzen? Will er nicht mehr Leben? Das Team war sich einig, der Patient wollte sterben. Eine Woche später besuchte Stein Husebö den Patienten. Er saß im Bett, aß, trank und lachte. Seine Lieblingskrankenschwester war soeben aus dem Urlaub zurückgekehrt. fah

Bericht vom 18. Deutschen Interdisziplinären Schmerzkongress vom 15.–17. März 2007 in Frankfurt. [Im Focus Onkologie 2007; 10(5): 46ff]

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