onkologiepartner.de - 28. Deutscher Krebskongress: Bronchialkarzinome

Die häufigste Ursache des Bronchialkarzinoms ist das Tabakrauchen. 20 Zigaretten täglich erhöhen das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, um etwa das 20-fache. 85% der Bronchialkarzinome gehen auf das Konto des regelmäßigen Tabakkonsums.

Deshalb muss die erste Frage der Therapie die nach Maßnahmen zur Förderung des Rauchverzichts sein, meint Michael Thomas von der Thoraxklinik der Universität Heidelberg, und betont: Rauchentwöhnung ist machbar! Methoden, um dem Qualm ade zu sagen, gibt es genug, auch wenn die nicht immer entsprechend honoriert werden, bestätigt Stefan Andreas von der Lungenfachklinik Immenhausen. Doch er motiviert die Kollegen: Selbst Minimalinterventionen, die weniger als drei Minuten dauern, verbessern die Abstinenzquoten. Jedem Raucher sollte zumindest eine Beratung angeboten werden. Viele Einzelmaßnahmen bringen die Patienten ein ganzes Stück weiter, denn jede einzelne (Beratungsgespräch, Nikotinersatztherapie, Entwöhnungsprogramm etc.) wirkt additiv. Beim Einsatz der Nikotinersatztherapie ist zu bedenken, dass eine monatelange Therapie erforderlich ist – und immer in Kombination mit Gesprächsangeboten. Doch es lohnt sich: „Es ist die effektivste Präventivmaßnahme, die wir in der Medizin haben“, so Andreas.

Der Rauchverzicht ist auch und gerade bei Lungenkarzinompatienten von Bedeutung. Die Patienten sind durch die Erkrankung eigentlich hochmotiviert. Doch letztlich rauchen 50% weiter. Dabei verschlechtert Rauchen die Prognose:

Tatsächlich konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) weniger lang überleben, wenn sie weiter rauchen, als wenn sie nach der Diagnose aufhören. „Man könnte fast sagen, das Rauchen aufzuhören, ist effektiver als die Chemotherapie“, spitzte Andreas die Ergebnisse zu.

Rauchen beeinträchtigt unter Umständen auch den Therapieerfolg mit modernen zielgerichteten Strategien. So reduziert Tabakrauchen den Erlotinib-Serumspiegel um den Faktor 8 [Noonberg SB et al. Drugs 2000; 99: 753–67]. Komplikationen der Lungenchirurgie sind bei Rauchern häufiger: In einer retrospektiven Analyse von 261 Pneumektomien traten in 12,8% der Fälle schwere pulmonale Ereignisse auf mit einer deutlich erhöhten Mortalität. Einziger prädiktiver Faktor war in der multivariaten Analyse ein Zeitpunkt des Rauchverzichts weniger als vier Wochen vor der Operation.

Multimodal therapieren

Im nicht metastasierten Stadium gilt für SCLC wie NSCLC, dass die gleichzeitige Radiochemotherapie die höchsten Überlebensraten verspricht – relativ. Beim SCLC liegt das 3-Jahres-Überleben bei etwa 30% bei einer Bestrahlung parallel zur Chemotherapie, bei einer Radiatio nach Chemotherapie nur etwa bei 20%, so Thomas. Beim NSCLC ermöglicht die kombinierte Behandlung 5-Jahres-Überlebensraten von etwa 10–15%, bei einer Bestrahlung im Anschluss an eine Chemotherapie liegt das 5-Jahres-Überleben noch bei 5–10%, bei alleiniger Bestrahlung bei 5–8%.

Bei der adjuvanten Chemotherapie ist die Toxizität oft dosislimitierend. Eine aktuell laufende Studie soll zeigen, ob die adjuvante Kombination von Cisplatin plus Navelbine oder die Kombination Cisplatin plus Pemetrexed beim NSCLC Stadium I bis III die Toxizität verringern und damit die applizierbare Dosis erhöhen kann.

Auf dem Weg zur individualisierten Therapie

Eine weitere Chance, den Erfolg der adjuvanten Chemotherapie zu steigern, bietet die Charakterisierung von Subgruppen, die besonders von spezifischen Therapien profitieren. So scheinen Patienten nach einer R0-Resektion eines NSCLC, das ERCC1 (Excision-Repair-Cross-Complementation-Group-1-Protein) nicht exprimiert, besonders von einer cisplatinhaltigen Therapie zu profitieren, nicht aber Patienten mit ERCC1-positiven Tumoren [Olaussen KA et al. New Engl J Med 2006; 355: 983–91]. Dabei verteilen sich die Patienten etwa hälftig auf die beiden Gruppen. Wird keine adjuvante Therapie durchgeführt, haben Patienten mit Expression des Faktors dagegen eine signifikant bessere Überlebensrate.

Auch die Definition besonderer Hochrisikogruppen könnte helfen, passende Therapiestrategien individuell anzupassen. Onkologen in Taiwan entwickelten anhand von 185 kryokonservierten Tumoren eine auf fünf Gene (DUSP6, MMD, STAT1, ERBB3 and LCK) bezogene Signatur für das NSCLC, die prognostisch relevant ist und konnten damit in einer kleinen Kohorte eine Hoch- und Niedrigrisikogruppe in Bezug auf progressionsfreies und Gesamtüberleben unterscheiden.

Spezifische Ansätze

Tyrosinkinaseinhibitoren, besonders solche mit mehreren Zielstrukturen, sind vielversprechende Optionen bei einer Reihe von Tumoren. Doch nicht alles hält, was es verspricht. Soeben wurde eine Phase-II-Studie mit Sorafenib beim NSCLC nach einer geplanten Interimsanalyse abgebrochen, berichtete Thomas. Es hatte sich kein Vorteil der Kombination des „Small Molecules“ Sorafenib mit Carboplatin und Paclitaxel im Vergleich zur Chemotherapie alleine gezeigt. Andere Tyrosinkinaseinhibitoren werden aber derzeit in mindestens fünf Phase-III-Studien untersucht.

Für die Antikörpertherapie des NSCLC ist derzeit Bevacizumab zugelassen. Auch hier könnten zukünftig prognostisch relevante Biomarker eine Rolle bei der Therapieplanung spielen. Ein Prädiktor nicht nur für ein besseres Ansprechen, sondern auch für ein längeres progressionsfreies Überleben beim fortgeschrittenen NSCLC (IIB/IV) bei einer Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel plus Bevacizumab ist nach derzeitigem Kenntnisstand ein sICAM-Titer von < 250 ng/ml (sICAM = soluble intercellular adhesion molecule) [Dowlati A et al. Clin Cancer Res 2008; 14: 1407–12].

Cetuximab befindet sich derzeit in Phase III der klinischen Prüfung. Auf dem ASCO-Kongress des letzten Jahres wurde berichtet, dass Cetuximab zusätzlich zu einer Chemotherapie mit Cisplatin plus Gemcitabine oder Carboplatin plus Gemcitabine möglicherweise das mediane Überleben verlängern könnte. Beim nächsten ASCO-Kongress werden dazu aktuelle Daten erwartet.

Gegen Resterkrankung impfen

Verschiedene Strategien versuchen, adjuvant gegen das Bronchialkarzinom zu vakzinieren. MUC1 ist ein Glykoprotein, das unter anderem für die Zell-Zell-Adhäsion bedeutsam ist und aufgrund seiner wiederkehrenden Tandemstruktur ein Superantigen darstellt. 80% der humanen Tumoren sind MUC1-positiv. Tumorzellen zeigen eine aberrante und reduzierte Glykosilierung und damit einen besseren Zugang auch zum zentralen Peptid als Erkennungsstruktur. Das nutzt der Impfstoff mit BLP25 als Antigen sowie Monophosphoryl Lipid A als Adjuvanz (Stimuvax®). Nach einer Phase-II-Studie [Butts C et al. J Clin Oncol. 2005; 23: 6674–81] geht die BLP25-Impfung insbesondere bei einem lokoregionären NSCLC des Stadiums IIIB mit einem Überlebensvorteil gegenüber einer rein supportiven Behandlung einher. Eine Phase-III-Studie beim NSCLC des Stadiums III nach Chemo-Radiotherapie läuft.

Eine weitere Strategie befindet sich ebenfalls in Phase III der klinischen Prüfung: die Impfung mit einem rekombinanten MAGE A3-Protein nach R0-Resektion mit oder ohne nachfolgende Chemotherapie. Beide Impfungen sind nebenwirkungsarm, als möglicher Effektivitätsparameter könnte die Immunantwort dienen. Doch hier wie auch bei allen anderen zukünftigen Therapieoptionen gilt: Die Subgruppencharakterisierung muss vorangetrieben werden. Die Konsequenz laut Thomas: Der Pathologe muss zukünftig immer mit im Tumorboard sitzen. FK

28. Deutscher Krebskongress: Bronchialkarzinome - Tabakentwöhnung immer sinnvoll