onkologiepartner.de - 28. Deutscher Krebskongress: Gynäkologische Tumoren immer zielgerichteter behandeln

Ein biologisches Erklärungsmodell, die Tumorzellproliferation beim Mammakarzinom zu verstehen und therapeutische Ansatzpunkte darauf aufzubauen, ist das Mammastammzellmodell, das an der Universitätsfrauenklinik in Frankfurt/Main untersucht wird, erläuterte Achim Rody. Es basiert darauf, dass mutierte Stammzellen Ausgangspunkt der Karzinogenese sind.

Verschiedene Arbeitsgruppen konnten Stammzellen mit immunhistochemischen Markern identifizieren, die möglicherweise mit malignen Wachstumseigenschaften korrelieren. Denkbar ist, dass es entweder bereits auf der Ebene der Stammzelle oder in den nachfolgenden Zelldifferenzierungsschritten zu Störungen kommt (maturation arrest theory). Der daraus resultierende Tumor ist immunphänotypisch der Ursprungszelle sehr ähnlich. Die Wissenschafler erklären sich so die hohe Heterogenität des Mammakarzinoms. Diskutiert wird außerdem, dass in einem Tumor Stammzellen vorhanden sind, die für die proliferative Aktivität des Tumors verantwortlich sind und zukünftig ein wichtiges therapeutisches Target sind.

Untersuchungen an der Frankfurter Universitätsfrauenklinik zeigen, dass sich mittels Genexpressionsanalysen stammzellähnliche (SCL = stemm cell like) von nicht-SCL-Tumoren unterscheiden lassen. Unterteilt nach Rezeptorstatus und Tumortyp lassen sich Tumorsubtypen mit unterschiedlichem Proliferationsverhalten identifizieren. Etwa die Hälfte der Tumoren ist Östrogenrezeptor (ER)-negativ bzw. -positiv. Übertragen auf ein Kollektiv von etwa 1.400 Brustkrebspatientinnen erwiesen sich die ER-negativen Karzinome als hoch proliferativ und die ER-positiven Karzinome als eher niedrig proliferativ. Bei den nicht-SCL-Tumoren zeigte sich ein dritter Subtyp, nämlich hoch proliferierende ER-positive Karzinome. Patientinnen mit diesen sog. „entkoppelten“ Karzinomen hatten eine ähnlich schlechte Prognose wie die ER-negativen Patientinnen.

Weitere Untersuchungen ergaben, dass Patientinnen mit nicht-SCL-Tumoren und positivem ER-Status eine schlechtere Prognose hatten als jene mit ER-positiven SCL-Tumoren. Keine prognostischen Unterschiede zwischen beiden Gruppen zeigten sich dagegen bei den ER-negativen Mammakarzinomen.

Klinische Relevanz scheint dies insofern zu haben, als eine adjuvante zytotoxische Behandlung nur für Patientinnen mit „entkoppelten“ Karzinomen einen prognostischen Vorteil brachte, nicht aber bei Patientinnen mit normalem ER-positivem Mammakarzinom und niedrigem Proliferationspotential. Außerdem zeigte sich bei den SCL-Tumoren eine geringere Strahlensensibilität. Weitere Themen, die im Zusammenhang mit der Mammastammzelle diskutiert werden, sind die disseminierten Tumorzellen im Knochenmark und das BRCA1-positive Mammakarzinom. Auch hier ließen sich jeweils Stammzellmarker nachweisen. Möglicherweise hat der genetische Defekt der BRCA1-Mutation in der Stammzelle seinen Ursprung.

Laut Rody müssen die neuen Erkenntnisse zum Mammastammzell-Konzept verstärkt in klinischen Studienprotokollen validiert werden. Er wies darauf hin, dass immer mehr zielgerichtete Substanzen in die klinische Prüfung kommen. Die molekularbiologische Charakterisierung entsprechend geeigneter Studienkollektive fehle jedoch weitestgehend, sodass die Sorge besteht, dass wirksame Substanzen keinen positiven Effekt erzielen, weil sie an ungeeigneten Patientinnen geprüft wurden.

Dank intensitätsmodulierter Radio-therapieverfahren ist es mittlerweile möglich, höhere Strahlendosen auf den Tumor zu applizieren und so bessere Heilungsraten zu erzielen. Gleichzeitig wird das den Tumor umgebende gesunde Gewebe besser geschont. Durch eine moderne 3D-Bestrahlungsplanung lässt sich beispielsweise die Strahlendosis am Herzen erheblich – fast auf Null – verringern, erläuterte Jürgen Dunst, Lübeck. In den entsprechenden klinischen Studien wurde laut Dunst bislang keine erhöhte Rate an kardialen Todesfällen beobachtet.

Ist das Rezidivrisiko bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom auf das ehemalige Tumorbett bzw. die unmittelbare Umgebung beschränkt, bietet die akzelerierte Teilbrustbestrahlung eine schonende und zugleich wirksame Alternative zur konventionellen Ganzbrust-Bestrahlung, betonte Dunst. Wird nur dieses Zielgebiet bestrahlt, können aufgrund des geringeren Strahlenvolumens höhere Einzeldosen appliziert werden und dadurch die Behandlungszeit deutlich verkürzt werden. Technisch kommen verschiedene Methoden zur Anwendung. Die beste Datenlage liegt zurzeit zur interstitiellen Brachytherapie in Multikatheter-Technik vor. Die gesamte Strahlentherapie dauert bei dieser Methode nur vier bis fünf Tage.

Sport als Präventionsmaßnahme?

Die Bedeutung körperlicher Aktivität für Krebspatienten wird schon seit Jahren diskutiert. Eventuell hat Sport bzw. körperliche Aktivität sogar einen präventiven Effekt auf die Krebsentstehung, sagte Freerk Baumann, Sporthochschule Köln. Epidemiologische Studien an mehreren tausend Probanden deuten darauf hin, dass durch regelmäßige körperliche Aktivität das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um bis zu 40% sinkt.

Weitere Studien sind jedoch notwendig, um diese ersten, laut Baumann „sehr ernst zu nehmenden“ Hinweise zu erhärten.

Leitlinien aktualisiert

Anfang des Jahres hat die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) sowohl die Therapieleitlinien des Mammakarzinoms als auch des Zervix- und des Endometriumkarzinoms aktualisiert. Erstmals wurde die prophylaktische HPV-Impfung in die Leitlinien des Zervixkarzinom aufgenommen, erläuterte Peter Mallmann, Köln. Da nicht alle HPV-Typen durch die Impfstoffe erfasst werden, bleibt die Teilnahme an den regelmäßigen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen jedoch weiterhin erforderlich.

Weitere Neuerungen in den Leitlinien betreffen die operativen Verfahren, die zum Teil klarer definiert wurden. Bei der Behandlung präinvasiver Läsionen wurde die Messerkonisation als nicht empfehlenswert eingestuft, da bei nachfolgenden Schwangerschaften deutlich mehr Nebenwirkungen zu erwarten sind. Für Patientinnen im Stadium Ib2 mit großem Tumor (Bulky Disease) ist neben der radikalen Hysterektomie mit Lymphonodektomie bzw. alternativ der Radio-/Chemotherapie die neoadjuvante Chemotherapie als dritte Therapieoption in die Leitlinien aufgenommen worden. Die neoadjuvante Chemotherapie muss platinhaltig sein und sollte intervallverkürzt (<14 Tage) und dosisintensiviert (Cisplatin >40 mg/m² KO) durchgeführt werden, um die Operabilität zu verbessern und die Inzidenz positiver Lymphknoten zu reduzieren. bp

Bericht vom 28. Deutschen Krebskongress in Berlin vom 20.–23. Februar 2008. [Im Focus Onkologie 2008; 11(4): 41ff]