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Internationaler Protonentherapie-Kongress: Zielgenauer bestrahlen mit Protonen
Im Februar nimmt das erste klinische Protonentherapiezentrum in Europa seinen Betrieb auf. Auf fünf Behandlungsplätzen sollen in München bis zu 4.000 Krebspatienten pro Jahr mit der schonenden Strahlentherapie behandelt werden.
Eine „Strahlentherapie ohne Kollateralschäden“, so beschreibt der Chirurg Hans Rinecker, Initiator des Rinecker Proton Therapy Centers (RPTC) in München, die Vorteile der Protonentherapie. Die Bestrahlung mit Protonen ermöglicht eine dreidimensionale Fokussierung der höchsten Dosisdichte auf den Tumor, eine weitgehende Vermeidung von Schädigungen durch Bestrahlung dahinter liegender Bereiche und eine geringere Strahlenbelastung der vor dem Tumor liegenden Regionen als bei einer herkömmlichen Röntgenbestrahlung.
Am Anfang war der Wasserstoff
Die Protonen für die Bestrahlung stammen aus Wasserstoffgas. Die Gewinnung und Beschleunigung der Protonen erfordert einen aufwändigen Prozess – der Hauptgrund, warum diese Bestrahlungsform fast 50 Jahre nur in Forschungseinrichtungen, aber nicht in klinischen Therapiezentren angeboten werden konnte. In einem Zyklotron werden die Elektronen des Gases abgetrennt, die übrig bleibenden Protonen in das Vakuumnetz der Anlage eingeführt. In diesem luftevakuierten System findet mit Hilfe starker elektromagnetischer Felder die Beschleunigung bis auf 60% der Lichtgeschwindigkeit (180.000 km/sec) statt. Das Zyklotron liefert einen Strahl von 250 MeV, die Intensität der Strahlung ist steuerbar. Die Protonen erreichen eine maximale Eindringtiefe in den Körper von bis zu 38 Zentimetern und können damit inzwischen praktisch jeden Tumor erreichen. Mit Hilfe von starken Magneten werden die Strahlen millimetergenau auf den Tumor gelenkt.
Die Protonenstrahlung hat die Eigenschaft, sich beim Durchtritt durch das Gewebe durch die Kollision mit Elektronen zu verlangsamen. Dadurch wird die Strahlungsdosis zunehmend höher bis zum so genannten Bragg-Peak, einem Dosisgipfel in bis zu 38 cm Tiefe. Dahinter gibt es praktisch keine Strahlung mehr. Zur Behandlung wird das Tumorgewebe mit einer Folge von Bragg-Peaks überstrichen.
Die Strahlenintensität im vor dem Tumor liegenden Gewebe bleibt dabei weit hinter der Strahlenbelastung durch Röntgenstrahlen zurück. Bei Röntgenstrahlung entsteht bei eindimensionaler Bestrahlung direkt unter der Haut die höchste Strahlendosis und nicht im Tumorgewebe. Eine dreidimensionale Röntgenbestrahlung ermöglicht zwar auch eine entsprechend hohe Dosis im Tumor, gleichzeitig wird aber von mehreren Seiten gesundes Gewebe mit hoher Intensität bestrahlt.
Breites Anwendungsspektrum
In vielen Forschungseinrichtungen werden derzeit vor allem Augen- und Hirntumoren sowie kindliche solide Tumoren mit Protonen bestrahlt. Grundsätzlich ist die Protonentherapie aber zur Behandlung vieler lokal begrenzten soliden Tumoren geeignet, betonte Rinecker. Entsprechend hat das Bundesamt für Strahlenschutz dem RPTC in München die Zulassung für alle Tumorentitäten erteilt. Beim Bronchialkarzinom sieht Rinecker die Protonentherapie sogar als First-line-Option und auch beim Prostatakarzinom könnte die Protonentherapie seiner Ansicht nach rasch sowohl die Operation als auch die Brachytherapie ersetzen.
In München steht das modernste Verfahren der Protonentherapie, die Voxel-to-Voxel Modulated Scanning Proton Therapy (VVM-SPT) zur Verfügung. Sie gewährleistet eine noch höhere Dosisreduktion und eine Verringerung der Streustrahlung gegenüber älteren Verfahren. Auch sämtliche behandlungsrelevanten Leistungen sind im RPTC durchführbar: Diagnostik, Tumor-Staging, Tumor-Targeting, Erarbeitung des Bestrahlungsprotokolls und gegebenenfalls Nachuntersuchungen. Die Behandlungsdauer selbst beträgt zwischen vier bis 30 Fraktionen mit einer reinen Bestrahlungszeit von 60 sec/d pro Fraktion. Sie ist für den Patienten schmerzfrei und kann in der Regel ambulant durchgeführt werden.
Bisherige Erfahrungen zeigen eine hohe Erfolgsrate der Protonentherapie: Bei okularen Melanomen wird zum Beispiel nach fünf Jahren eine lokale Kontrolle in 95% der Fälle angegeben, bei Sarkomen der Schädelbasis liegen die Überlebensraten nach fünf Jahren bei 84%, bei Sarkomen des Zervikalkanals bei 94% (Habrand JL et al. Bull Cancer Radiother 1996; 83 Suppl: 207s–11s).
Randrezidive treten laut Rinecker nicht häufiger auf als unter herkömmlicher Strahlentherapie. Das Risiko von Sekundärtumoren durch die Bestrahlung liegt nur bei einem Drittel des entsprechenden Risikos unter herkömmlicher Photonenbestrahlung (Engels H et al. Strahlenther Onkol 1999; 175 Suppl. 2: 47–51).
Welcher Therapie gehört die Zukunft?
Nicht verhehlen konnte Rinecker einigen Gegenwind aus der Deutschen Strahlentherapie-Szene. Könnte doch aufgrund der geplanten Protonentherapieeinrichtungen (neben München sollen Zentren in Köln und Leipzig entstehen) die Auslastung anderer Strahlentherapieeinrichtungen zurückgehen. Zudem stellte Rinecker klar: Nimmt man die Strahlenschutzverordnung genau, müssten alle Bestrahlungspatienten die Chance auf eine Protonentherapie bekommen, weil diese die geringste Strahlenbelastung verursacht. Denn selbst die moderne Intensity Modulated Radiotherapy kann zwar die Strahlenbelastung im gesunden Gewebe reduzieren, erreicht aber Rineckers Aussage nach bei weitem nicht die Zielgenauigkeit der Protonentherapie.
Doch für eine breite Versorgung von Bestrahlungspatienten mit der Protonentherapie gibt es keine derzeit Kapazitäten. Mehr als 2–4% des Bedarfs werden Protonentherapieeinrichtungen daher laut Rinecker auf kurze bis mittlere Sicht nicht decken können.
Kassen machen mit
Die ersten Krankenkassen haben bereits Verträge mit dem RPTC abgeschlossen, allen voran die Bayerische AOK, die auch als Clearingstelle für alle anderen AOKen tätig ist sowie die Bayerischen BKKen und die Landwirtschaftlichen Krankenkassen in Bayern. Voraussetzung für die Behandlung als Kassenleistung ist eine individuelle Bestrahlungsplanung, aus der hervor geht, wie hoch die Strahlenbelastung bei herkömmlicher Radiatio und bei Protonentherapie ist.
Pauschal werden pro Patient 17.500 Euro berechnet – wenn notwendig auch inklusive einer hochmodernen Diagnostik mit PET-CT, die sonst nicht als Kassenleistung anerkannt
wird. FK
Bericht vom Internationalen Protonentherapiekongress PTCOG43 in München, 11.12.2005. [Im Focus Onkologie 2006; 9(1–2): 46-47]
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mk, BSMO, 25. April 2006
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