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Psycho-Onkologie: Therapie statt Theorie

In der Psycho-Onkologie ist ein Shift weg von der Theorie und hin zu größerer Praxisorientierung zu beobachten. Die ursprüngliche Frage, ob und wie psychische Faktoren Entstehung und Verlauf von Krebserkrankungen beeinflussen, interessiert heute nur noch in zweiter Linie. Gewachsen ist dagegen das Interesse an konkreten verhaltenstherapeutischen Interventionen.

Die Diagnose „Krebs“ macht Angst. Und mit dieser Angst werden Patienten oft allein gelassen. Zu selten fragen die Ärzte, die die Diagnose stellen nach, wie die Betroffenen mit der Nachricht umgehen. „Bis zu einem Drittel der Patienten sehen sich nach einem Krebsbefund außerstande, ihr normales Leben fortzuführen“ erklärt die Psycho-Onkologin Jimmie Holland vom Memorial Sloan-Ketterering Center in New York. „Sie brauchen spezielle Hilfe.“ Im hektischen Klinikalltag gehe dieses Bedürfnis jedoch oft unter. Nur etwa fünf Prozent dieser besonders stark leidenden Gruppen würden erkannt und erhielten psychologische Unterstützung.

Herkömmliche psychiatrische Klassifikationen eignen sich nicht, um die subjektive emotionale Belastung von Krebspatienten zu erfassen, betont Peter Herschbach von der AG Psycho-Onkologie am Klinikum Rechts der Isar, München. Zum einen berücksichtigen sie krebsspezifische Aspekte nicht, wie beispielsweise die Furcht vor dem Krankheitsverlauf – die Progredienzangst – die von irrationalen psychiatrischen Ängsten abzugrenzen ist. Zum anderen enthalten psychiatrische Diagnostikinstrumente oft Fragen, die bei Krebspatienten nicht passen und die diesen das Gefühl geben, nicht ernst genommen und als „psychisch krank“ oder „verrückt“ eingestuft zu werden. „Dann lehnen Patienten psycho-onkologische Hilfsangebote ab“, bestätigt Holland. In den USA vermeide man daher im Arzt-Patient-Gespräch heute Begriffe wie „psychisch“, „seelisch“ oder „emotional“. Stattdessen würden die Patienten nur mit dem neutralen Begriff „distress“ nach dem Ausmaß ihrer subjektiv empfundenen Belastung gefragt. Diese Frage beantworten die Patienten mit Hilfe einer 10-stufigen Skala in Form eines Thermometers. „Alle, die eine Wert über 5 angeben, erhalten bei uns eine zusätzliche psycho-onkologische Betreuung, die wir als ‚Beratung‘ bezeichnen“, erläutert Holland. „So können die Patienten unser Angebot vorurteilslos annehmen.“ Diese Selbsteinschätzung korreliere in hohem Maße mit den Ergebnissen umfassender Krebsfragebögen und habe sich daher damit nicht nur als praktikable, sondern auch als valide Selbsteinschätzung bewährt.

Auch die Münchener AG Psycho-Onkologie hat sich zu diesem Thema Gedanken gemacht. Damit Patienten, die professionelle Hilfe benötigen, in Zukunft zuverlässiger identifiziert werden können, haben die Fachleute einfache Instrumente wie die Psycho-onkologische Kurzeinschätzung oder die Psycho-onkologische Basisdokumentation entwickelt. Diese Instrumente eigenen sich nicht nur für die Diagnostik an Kliniken, sondern auch in der Praxis niedergelassener Ärzte. Vier Fragen sollte der Behandler nach Ansicht der Münchner Onkologen routinemäßig bei jedem Krebspatienten beantworten:

Wie stark leidet der Patient derzeit unter körperlichen Beschwerden und Einschränkungen?

Wie stark leidet der Patient unter seelischen Belastungen und Problemen?

Gibt es neben der aktuellen Erkrankung weitere Probleme (z.B. im sozialen Bereich), die den Patienten derzeit belasten?

Wie stark belastet den Patienten die Sorge um Angehörige?

Lautet die Antwort auf zwei dieser Fragen „mittelmäßig“, oder auf eine „ziemlich“ oder „sehr“, oder sieht der Arzt andere Gründe, weshalb er eine psychosoziale Diagnostik für sinnvoll erachtet, so wird der Patient einem Psycho-Onkologen vorgestellt.

Begriffe wie etwa der der „Krebspersönlichkeit“ tauchen in der Psycho-Onkologie heute kaum noch auf. Der Grund: Die Forschung konnte solche Theorien bisher – nicht zuletzt auch aufgrund ihrer Komplexität – nicht ausreichend belegen. Außerdem zeigte sich, dass psychische Belastungen wie etwa der Verlust eines Partners oder schwere Depressionen zwar die allgemeine Krankheitsanfälligkeit erhöhen können, aber eben keineswegs einen spezifischen Risikofaktor für Krebs darstellen.

Ein großes Problem ergab sich ferner aus der unzulässigen Vereinfachung solcher Konzepte durch unseriöse Therapeuten und Patientenratgeber. Sie vermittelten den Betroffenen den Eindruck, es läge in erster Linie in deren eigener Macht, den Krebs etwa durch Stressvermeidung und eine positive innere Einstellung zu bekämpfen. Indirekt wird mit solchen Theorien die Schuld an einem Fortschreiten der Krankheit dem Patienten zugeschoben und belastet ihn zusätzlich. „Tatsächlich lies sich bisher kein eindeutiger Einfluss von Coping-Strategien auf die Überlebenszeit nachweisen“, unterstreicht Christoph Hürni vom Bürgerspital in Sankt Gallen. „Der Nutzen von Coping-Strategien ist mehr an der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten zu messen als am Therapieerfolg.“ Statt Patienten vor die unlösbare Aufgabe zu stellen, ihrer Krankheit auf jedem Fall mit positiven Gedanken zu begegnen, weiß man heute, wie wichtig es für Krankheitsbewältigung und Lebensqualität ist, auch negativen Gefühlen Raum zu geben. „Die Patienten müssen lernen, mit Grenzen zu leben“, sagt Allmuth Sellschopp von der Münchner AG Psychoonkologie. Dabei können kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen helfen, berichtet Steven Greer vom St. Rafael‘s Hospice Sutton, London. In einer seiner Studien litten 46% der Krebspatienten unter Angst. Die Hälfte dieser Patienten erhielt eine Kurztherapie mit sechs ein- bis eineinhalbstündigen stark strukturierten Sitzungen, in denen sie lernten, sich aktiv mit ihren negativen Gedanken auseinander zu setzen und ihnen aus eigener Kraft zu begegnen. Angestrebt wurde eine spürbare Entlastung der Patienten und Stärkung ihres Gefühls für Selbstkontrolle. Sie wurden ermutigt,

sich selbst realistische, erreichbare Ziele zu setzten,

diese Ziele (mit Unterstützung ihres Partners) konsequent zu verfolgen,

ihre Krebserkrankung als Herausforderung zu betrachten,

ihre persönlichen Stärken zu erkennen und zu pflegen,

offen mit ihrem Partner über ihre eigenen und seine Gefühle zu sprechen und sich gegenseitig zuzuhören.

Noch ein Jahr nach dieser Kurztherapie litten in der behandelten Gruppe nur noch 19% der Teilnehmer unter Angst, in der unbehandelten Vergleichsgruppe war dieser Anteil dagegen mit 44% praktisch unverändert geblieben.

Ob sich die nachweislich positiven Effekte einer psycho-onkologischen Betreuung auf die Lebensqualität auch in einer verlängerten Lebenszeit niederschlagen, ist eine umstrittene Frage. Entsprechende Ergebnisse aus einer Studie zum Nutzen von Gruppentherapie in der Onkologie, die D. Spiegel 1989 in The Lancet veröffentlichte und die großes Aufsehen erregten, erwiesen sich bei näherer Analyse als Fehlinterpretation und als nicht replizierbar. Die meisten anderen Untersuchungen zu diesem Thema zeigen keinen einheitlich positiven Trend. Dennoch sehen einige Psycho-Onkologen hier vor allem ein methodisches Problem randomisierter kontrollierter Studien: „Studienergebnisse verschleiern individuelle Reaktionen, weil sie sich nur auf Mittelwerte stützen“, kritisiert Steven Greer. Auch Hürni sieht in der „Individualität des Krankheitsverarbeitungsprozesses“ einen möglichen Grund für widersprüchliche Resultate der Studien, die Patientengruppen untersuchen. Er gibt zu bedenken: „Einzelne Aspekte der Lebensqualität, die möglicherweise den Grad der Adaptation an die Krankheit reflektieren, haben sich z.B. bei Patientinnen mit metastasierendem Brustkrebs unabhängig von biomedizinischen Faktoren durchaus als prognostisch wirksam erwiesen.“ isi

Bericht von der Tagung „Psycho-Onkologie: Perspektiven 2004“ der AG Psycho-Onkologie am Tumor-Therapie-Zentrum Rechts der Isar, München, 12.–13. November 2004. (Im Focus Onkologie 8 (2005) 1-2: 52ff)

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