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Tagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft - Keine Angst vor Resistenzen

Ein Schwerpunkt der 40. Tagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft (DmykG) – zum ersten Mal gemeinsam mit der Österreichischen Gesellschaft für Medizinische Mykologie – waren invasive Mykosen. Auch die Problematik der Antimykotikaresistenz wurde in Innsbruck diskutiert.

Die Häufung invasiver Pilzinfektionen ist nicht zuletzt eine Folge des medizinischen Fortschritts. Vor allem onkologische Patienten sind gefährdet, aber auch auf Intensivstationen finden sich viele abwehrgeschwächte Kranke, die besonders anfällig für Mykosen sind. Auch das Keimspektrum hat sich verändert. Candida albicans ist nach wie vor der Haupterreger, immer häufiger sind aber auch Non-Candida-Spezies zu finden. Hinzu kommt die Resistenzproblematik. Die Furcht vor azolresistenten Pilzen hält Herbert Hof, Direktor des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Mannheim, allerdings für weitgehend unbegründet. Azole haben alle den gleichen Wirkmechanismus: Sie greifen das Ergosterin in der zytoplasmatischen Membran der Pilze an. Im Prinzip findet sich innerhalb einer Pilzgruppe immer eine Population, die azolempfindlich ist und – gelegentlich – eine Population, die von vornherein resistent ist.

Resistenzen entstehen auf zwei Arten, durch Selektion und durch Mutation. Selektion heißt, die empfindlichen Keime verschwinden unter der Therapie und die resistenten werden angereichert. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich auf diesem Wege resistente C. albicans anreichern, ist jedoch gering. Denn die Anzahl der resistenten C. albicans-Keime ist gering – 99% aller Isolate sind empfindlich. Anders bei C. crusei. Dort ist von vornherein eine große Anzahl resistent. „Das ist genau das, was wir in der Klinik sehen“, so Hof. „Wir bekommen enorme Probleme unter dem Einfluss der Azol-Therapie von C. crusei und C. glabrata.“ Bei Hefepilzen besteht also grundsätzlich die Wahrscheinlichkeit, dass resistente Keime unter einer Therapie selektioniet werden. Bei Schimmelpilzen, vor allem bei Aspergillus, ist diese Gefahr verschwindend gering. Im Prinzip sind fast alle Isolate von Aspergillus fumigatus empfindlich gegenüber neuen Azolen.

Pilze, die an sich empfindlich sind für Azole, können natürlich auch durch eine Mutation resistent werden, beispielsweise, wenn das Target für die Azole, die 14-alpha-Demethylase, mutiert. Bei Candida albicans ist das schwierig, denn diese Pilze sind diploid. Und dass eine Mutation zweimal an der gleichen Stelle der parallelen Allele passiert, ist sehr selten. Hinzu kommt, dass die neueren Azole, wie etwa Posaconazol, in der Lage sind, die 14-alpha-Demetylase an mindestens zwei Stellen zu blockieren. Es müssten also mindestens zwei Mutationen am selben Target passieren. Die Wahrscheinlichkeit dafür ist statistisch extrem gering. Eine weitere mögliche Mutation betrifft die Efflux-Mechanismen der Pilze. Durch eine Mutation in einem der 30 Gene, welche die Efflux-Pumpen kodieren, könnte es passieren, dass der Pilz das Azol wieder aus der Zelle heraustransportiert hat, bevor es wirken kann. Auch hier ist es allerdings so, dass einige dieser Pumpen zwar Fluconazol transportieren, aber nicht die neueren Wirkstoffe wie Voriconazol und Posaconazol.

Es gibt noch ein weiteres Argument warum Pilze wahrscheinlich seltener eine Resistenz entwickeln als Bakterien. Das liegt daran, dass es bei den Bakterien eine Reihe von Mechanismen für eine Resistenzentwicklung gibt. Die wichtigste ist, dass Bakterien Enzyme produzieren, die in der Lage sind, Antibiotika zu modifizieren und zu zerstören. Solche Mechanismen, die in der Bakteriologie die allergrößte Rolle spielen, gibt es nicht in der Mykologie. In einer Bakterienpopulation nehmen Resistenzen explosionsartig zu, weil die Bakterien Plasmide besitzen, auf denen solche Resistenzmechanismen kodiert sind. Pilze haben zwar Plasmide, aber diese Plasmide kodieren keine Resistenz gegen Antimykotika. „Pilze sind eben anders als Bakterien“, fasste Hof zusammen. fah

Bericht von der 40. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft gemeinsam mit der Österreichischen Gesellschaft für Medizinische Mykologie vom 7.–9. September 2006 in Innsbruck. [Im Focus Onkologie 2006; 9(12): 58]

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