onkologiepartner.de - Kolorektale Tumorchirurgie: Beeinflussen die Erfahrung des Operateurs und die Fallzahl einer Klinik das Überleben?

Kolorektale Tumorchirurgie: Beeinflussen die Erfahrung des Operateurs und die Fallzahl einer Klinik das Überleben?

Fragestellung
In der hier vorliegenden Studie wurde erneut der Einfluss, den die operative Erfahrung eines Chirurgen und der Patientenumsatz eines Krankenhauses auf das Outcome des kolorektalen Karzinoms haben, untersucht. Dazu wurden postoperative Mortalität und Gesamtmortalität sowie Kolostomieraten und adjuvante Therapie nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms analysiert.

Patienten und Methodik
Unter Zuhilfenahme der California Cancer Registry wurden alle dort aufgeführten Patienten ermittelt, bei denen von Januar 1996 bis Dezember 1999 ein kolorektales Karzinom Stadium I, II oder III neu diagnostiziert und der Primärtumor operativ entfernt wurde.
28 644 Patienten wurden eingeschlossen. Tumorlokalisation und Stadium, untersuchte Lymphknoten, Komorbiditä ten sowie demographische Daten wurden bei der Analyse berücksichtigt.
Die Fallzahl eines Krankenhauses und die Erfahrung des Chirurgen wurden nach Gesamtzahl durchgeführter Operationen des kolorektalen Karzinoms in dem vierjährigen Beobachtungszeitraum pro Krankenhaus und Operateur errechnet. Anhand der ermittelten Fallzahlen wurden sowohl Krankenhäuser als auch Operateure in vier Gruppen eingeteilt.

Ergebnisse
28 644 Resektionen kolorektaler Karzinome wurden in dem Untersuchungszeitraum von vier Jahren in 397 Krankenhäusern von 2993 Chirurgen vorgenommen. Die Anzahl der durchgeführten Operatio nen lagen für die einzelnen Chirurgen zwischen 1 und 13 Operationen in vier Jahren (Median drei Operationen). Die Fallzahlen in den Krankenhäusern variierten zwischen 1 und 425 Patienten in vier Jahren (Median 41 Patienten).
Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten von weniger erfahrenen Chirurgen operiert wurden, war viel größer, wenn sie sich in einem Krankenhaus mit niedrigen Fallzahlen operieren ließen (36,9% vs. 18,9% mit hohen Fallzahlen).
Patienten, die einer ethnischen Minderheit angehörten oder mit hoher Komorbidität gingen im Allgemeinen häufiger zu Chirurgen mit weniger Erfahrung und in Krankenhäuser mit niedrigerer Fallzahl.
Die Anzahl untersuchter Lymphknoten zum Staging war geringfügig – aber signifikant – höher in der Gruppe mit dem größten Patientenumsatz (Median zehn vs. neun Lymphknoten, p < 0,001).
Bezüglich der postoperativen Mortalität konnte eine signifikante negative Korrelation zwischen Fallzahlen des Krankenhauses und der 30-Tages-Mortalität festgestellt werden. Auch nach Ad justierung des Faktors der Erfahrung des Chirurgen und andere potenzielle Störgrößen blieb die Fallzahl eines Krankenhauses ein unabhängiger Prog nosefaktor für die 30-Tages-Mortalität. Ähnliche Ergebnisse gab es bezüglich der Erfahrung des operierenden Chirurgen.
Das 5-Jahres-Überleben nach Operation variierte zwischen 58,9% bei Patienten, die in Krankenhäusern mit sehr hohen Fallzahlen operiert wurden, und 51,3% bei Patienten aus Häusern mit sehr niedrigen Fallzahlen (p < 0,001). Ähnliche Resultate wurden bei dem Vergleich der Operateure festgestellt (59% vs. 52,9%, p < 0,001). Die Gesamtmortalität war in der Gruppe der Krankenhäuser mit der niedrigsten Fallzahl sowie in der Gruppe mit den zweitniedrigsten Fallzahlen signifikant höher als in der Gruppe mit den höchsten Fallzahlen.
Adjuvante Strahlentherapie wurde in den Häusern mit der größten Fallzahl signifikant häufiger durchgeführt als in den Häusern mit der niedrigsten Fallzahl. Der Patientenumsatz des Operateurs spielte hierbei keine Rolle.

Schlussfolgerungen
Nach Ansicht der Autoren könnten die Ursachen für das bessere Überleben von Patienten in Häusern mit hoher Fallzahl die unmittelbare Nähe und Zusammenarbeit mit Spezialisten anderer Fachbereiche und die technischen Ressourcen darstellen. Sie kommen zu dem Schluss, dass Patienten mit kolorektalem Karzinom davon profitieren, wenn sie von einem Chirurgen operiert werden, der mindestens 13 kolorektale Tumorresektionen in vier Jahren operiert in einem Krankenhaus, in dem mindestens 84 solcher Operationen in vier Jahren durchgeführt werden.

Rogers SO, Wolf RE, Zaslavsky AM, Wright WE, Ayanian JZ. Relation of surgeon and hospital volume to processes and out comes of colorectal cancer surgery. Ann Surg 2006;244:1003–11.

Mehr Faktoren für den Therapieerfolg müssen identifiziert werden

Kommentar von Sarah Hilswicht

Diese Studie kann einen Zusammenhang zwischen dem Patientenumsatz eines Krankenhauses sowie der operativen Erfahrung eines Chirurgen und dem Outcome von Patienten mit kolorektalem Karzinom zeigen. Eine eindeutige Konsequenz lässt sich daraus allerdings nicht ableiten, da die Ursachen für den Benefit und damit die Erfolgsfaktoren nicht aufgeklärt werden. Viele potenzielle Einflussfaktoren für das Gelingen sind nicht erfasst worden, denn allein die große Falldichte ist sicher nicht allein ausschlaggebend für die positiven Ergebnisse. Leider fehlen Angaben zu den speziellen Attributen der Chirurgen sowie der Krankenhäuser, die den Effekt erklären könnten. Es konnte keine Aussage über die Richtigkeit der Wahl der Therapieoption getroffen werden, Angaben zum tumorspezifischen Überleben gibt es nicht.
Kritisch zu hinterfragen bleibt die Tatsache, dass in dieser Studie Patienten mit vielen Komorbiditäten sowie auch mehr Patienten mit geringem Einkommen – beides Faktoren, die zu einer gesteigerten Mortalität beitragen – vor allem in Häusern mit geringen Fallzahlen von Chirurgen mit geringer operativer Erfahrung behandelt wurden. Es ist also fraglich, ob die höhere Mortalität dieser Patientengruppe auf den Patientenumsatz oder auf ihre zusätzlichen Risikofaktoren zurückzuführen ist. Es erscheint ebenso fraglich, anhand der Anzahl durchgeführter Operationen in vier Jahren auf das Können eines Chirurgen zu schließen. Weder Qualifikationen noch die eventuell in den Vorjahren gesammelten Erfahrungen werden erfasst. Der eigentliche Hintergrund der Diskussion um Fallzahlen ist die Forderung nach einer besseren Qualität der Versorgung von Tumorpatienten. Dazu erscheint allein die Quantität allerdings kein adäquates Messinstrument zu sein.

Fazit
Um eine Steigerung der Qualität in der Versorgung des kolorektalen Karzinoms zu erwirken, sind daher weitere Studien nötig, die die einzelnen Einflussfaktoren auf eine erfolgreiche Therapie untersuchen und eindeutig identifizieren.

Sarah Hilswicht
Klinik für Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie,
Krankenhaus Köln-Merheim
E-Mail: Sarah.Hilswicht@uni-wh.de

Quelle: InFoOnkologie 2007;10:273 (Nr. 4)

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